06/15/2014

Ikona Vypnut PC v liste
ABCLinuxu.cz
Ahojte upravoval som si pc a nejak som si dal prec ikonu Shutdown take vypinac na pc co bol dolu vpravo na liste teraz to tam neviem dat spat ako na to? mam lubuntu 14.04. Nástroje: Začni sledovat (0) ?Zašle upozornění na váš email při vložení nového ...

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06/15/2014

LXLE 14.04 – Precisa de um sistema mais leve que o Windows 8?
Pplware
O LXLE é uma distribuição baseada no Lubuntu 14.04, que traz o LXDE como ambiente gráfico de trabalho. Este ambiente gráfico é recomendado para máquinas com hardware um pouco mais limitado ou antigo (ex. pouca RAM, processador fraco e até ...

06/10/2014

Lubuntu 14.10 non userà LXQt
oneBlog (Blog)
Il rilascio della stable release di Lubuntu 14.10 è previsto per ottobre cosi come per le altre derivate di Ubuntu. Il desktop environment su cui si basa Lubuntu è LXDE che in questo periodo sta migrando verso le librerie Qt con relativo cambio di nome ...
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06/03/2014

Ubuntu akkor jo, ha Debianosodik
Hungarian Unix Portal
Tortent, hogy megnyikkant a HDD-m, amin a rendszer volt. (/usr es hasonlok, es par nem fontos adat). Elokapartam gyorsan egy talonba tett 80GB-os HDD-t, egy 64MB(!)-os USB sticket, amin volt egy Ubuntu netboot. Install, lubuntu task-al. (vagy mi a neve).

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06/03/2014

Are Ubuntu Derivatives a Bad Idea?
Datamation
Without mentioning Kubuntu, Xubuntu, Lubuntu specifically, and their relationship to Ubuntu, it will cause more confusion than it clears up. Then the rest of the article is essentially a discussion of two Distros. I wouldn't have minded if the author ...

05/28/2014
05/27/2014
05/26/2014
敗血症 (sepsis),是指嚴重細菌感染造成的全身性發炎反應,會導致敗血性休克、多重器官衰竭...等等,有很高的死亡率,常需要加護醫療。這一直是內科和重症醫學當中,非常重要的一個主題,也是醫師養成過程必學的重點。
早期目標導向治療 (Early Goal Directed Therapy, 或簡稱 EGDT),從被提出並制定 Surviving Sepsis Campaign 治療指引發行之後,一直以來都是敗血症的標準治療方式。但因為全套的標準EGDT,操作繁複、耗費人力物力,並且需要一些侵入性的處置(例如中央靜脈導管置放和測量壓力),因此不免也受到一些質疑。
今年三月,在內科第一名的期刊 - 新英格蘭醫學雜誌(NEJM) 刊登了一篇挑戰傳統 EGDT 觀念的文章,名為 "A Randomized Trial of Protocol-Based Care for Early Septic Shock"。這篇文章報導了一個名為 ProCESS 的臨床試驗,結論是"使用 EGDT 治療早期敗血性休克,並未優於一般"標準療法"
這個聳動的結論一出來,馬上引起大家的熱烈討論。畢竟 EGDT 是我們行之有年,奉之為圭臬,積極執行的治療,當初發展出來時,研究也證實可顯著降低死亡率,但經過十年後,最新的實證醫學研究卻告訴我們,上全套EGDT,和使用一般標準治療結果居然沒差?難道做這麼多都是白忙一場嗎?既然內科第一名的期刊都這樣刊登了,難道這意味著以後敗血症病人,不需要再做 EGDT 治療了嗎
Randomized  Control Trial 當然是實證醫學很高的等級,但這樣看似無懈可擊的研究,並非沒有缺陷。 NEJM 這篇文章和隨機試驗的結論當然是對的,但是直接套用在我們的臨床情境,並不合適!魔鬼藏在細節裡,以下試著針對這篇研究,做進一步的分析:
這篇研究採用分三組的設計,實驗組是標準 EGDT 治療,對照組則是按照特定簡化 protocol 的標準治療 (standard treatment),和按照醫師自己判斷的一般簡單治療 (casual treatment)。
首先,要仔細看 ProCESS Trial 的 protocol,和它隨附的原始資料 Supplement,不難發現以下問題:
  • 在控制組,也就是沒有接受 EGDT 的一般治療組,病人 60 天死亡率只有 18%。可是根據 Rivers 等人 2001 年做的 EGDT 最早的研究 [1] 我們知道,敗血症沒有接受 EGDT,僅接受一般治療,死亡率會高達 > 50%。相較之下,在 ProCESS Trial 中,只接受一般治療者,60 天死亡率低得出奇。作者解釋這是因為近年醫療進步,所以標準治療的死亡率也降低很多,但這點是令人存疑的。原因如下:
    1. 本研究收案之初,就排除了大部分的病人,只留下相對輕症患者。其中心臟衰竭的患者和其他比較嚴重的狀況,都是研究的排除條件。但這些患者,卻是臨床常見的狀況,所以試驗的研究族群,和臨床加護病房的狀況,其實顯著不同。
    2. 本ProCESS研究收案對象,只有21-26%有呼吸衰竭,但當初 Rivers 的敗血症研究,有 53% 都需要使用呼吸器,這也就意味著,這個 Trial 收案的對象,相對原本 EGDT 的研究族群,明顯比較輕症 (呼吸衰竭少了一半)。
    3. 在 72 小時內,為了穩定患者血壓,原 2001 年 EGDT 研究累計平均每名患者給了 13358 ml 的 fluid resuscitation,而在 ProCESS Trial,每人平均只需要給 6633 ml,只需要一半的藥量,這再次意味著,本研究收案對象,相對原本 EGDT 的研究對象相比,"比較好治療"。 
    4. 綜合以上,不難發現,本研究收案對象,是比較好治療的族群,並不能代表大多數的敗血症患者。雖然研究有列出 APACHE II score 來表示患者嚴重度,但現有文獻都證實這不是很準確的嚴重度指標。作者並未提供 SOFA score 的資料。
  • 標準治療組,給予的其實不是"一般治療",而是 ProCESS 研究制定的一個很嚴格的 Protocol。在這個 Protocol 裡面,也需要給大量的 fluid challenge,也需要使用升壓劑,其實還是給了 EGDT 裡面大部分的東西,換湯不換藥,除了:
    1. 不強調 Central line,不強制建議打中央靜脈導管,但仔細看 Supplement 會發現,控制組仍然有高達 60% 其實是被放了中央靜脈導管,和 EGDT 組一樣。他只是 protocol 沒有建議要放,但大部分還是都有放。
    2. 沒有測量中央靜脈壓力,判斷是否需要繼續給水,單靠評估臨床反應和頸靜脈搏動。
    3. 中央靜脈壓,近年的研究本來就已經證實,是一個不準確的體液容積評估方法[2],可以想見,若做了 EGDT 大部分的東西,只是不測量中央靜脈壓,當然不會對死亡率造成顯著的影響。
    4. 這個根據固定 Protocol 的高品質標準治療,其實比一般臨床的治療還要嚴格得多,並非真的是醫生照自己意思隨便治療都會活。
綜合以上,這篇文章帶來的訊息,正確的解讀應該是「對於比較輕微的早期敗血性休克患者,若是沒有心臟衰竭、肺水腫、呼吸衰竭,或其他嚴重的問題,只要能給予高品質的標準治療,或許不需要打中央靜脈導管上全套的 EGDT,但是仍然需要很積極治療」至於其他比較重症的患者,因為和研究收案對象不同,其實無法引用此篇結論。實證醫學雖然是對的,但結論不能夠套在每個病人身上。若要以此篇文獻來宣稱敗血性休克不需要給予 EGDT,恐怕還言之過早!

以上為筆者研讀文獻之個人淺見,請內科同業先進,不吝賜教指正。
參考資料:

  1. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment  of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-1377 
  2. Marik PE, Cavallazzi R. Does the central venous pressure predict fluid responsiveness? An updated meta-analysis and a plea for some common sense. CritCare Med. 2013 Jul;41(7):1774-81. doi: 10.1097/CCM.0b013e31828a25fd. PubMed PMID:23774337.
05/26/2014

Linux as an alternative to the world's biggest operating system
Business Recorder
You also need to like the operating system as well. One advantage of Linux is that it allows you to choose between different interfaces. Ubuntu has the biggest range of interfaces with names such as Unity Desktop, Kubuntu, KDE, Lubuntu and UbuntuGnome.

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05/24/2014

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