12/29/2010
前陣子無意間又被人抖出以前學過吉他這件往事,其實當時還在豐原上班的時候,只有學一點點,之後沒空就沒學了,現在也老早就不會彈了... 不過最近有點小悶,就想說找個簡單的來練練看,也許可以回想起一點點,於是前幾天放假就玩了一下這首 Green Day 的 21 Guns
雖然彈得有點糟糕,但基於有圖有真相的原則,還是錄了一段影片作為紀念:


我個人還滿喜歡這首歌的,歌詞也很有意思,我尤其喜歡第一句:
"Do you know what's worth fighting for
When it's not worth dying for?"
至於這首歌的歌詞,原作者想表達的到底是什麼,則是很多人有截然不同的解讀方式。

我練習的譜從這裡來的 (只有 solo 部份):
http://www.ultimate-guitar.com/tabs/g...

他這個彈法滿順手的,不過和原曲並不一樣,我又簡化了一點點跟他略有不同。參照了 youtube 上找得到的現場演唱影片,其實 solo 那段的後面應該是使用低把位才對,因為偷懶所以被我省略了...

這是網路上找到的完整歌詞
Do you know what's worth fighting for
When it's not worth dying for?
Does it take your breath away
And you feel yourself suffocating?
Does the pain weigh out the pride?
And you look for a place to hide?
Did someone break your heart inside?
You're in ruins...

One, 21 guns
Lay down your arms
Give up the fight
One, 21 guns
Throw up your arms into the sky
You and I

When you're at the end of the road
And you lost all sense of control
And your thoughts have taken their toll
When your mind breaks the spirit of your soul
Your faith walks on broken glass
And the hangover doesn't pass
Nothing's ever built to last
You're in ruins

One, 21 guns
Lay down your arms
Give up the fight
One, 21 guns
Throw up your arms into the sky
You and I

Did you try to live on your own
When you burned down the house and home?
Did you stand too close to the fire?
Like a liar looking for forgiveness from a stone

When it's time to live and let die
And you can't get another try
Something inside this heart has died
You're in ruins

One, 21 guns
Lay down your arms
Give up the fight
One, 21 guns
Throw up your arms into the sky

One, 21 guns
Lay down your arms
Give up the fight
One, 21 guns
Throw up your arms into the sky
You and I

在壓力繁重偶爾煩悶的生活中,有時候真的覺得,有這些興趣可以調劑,實在是很不錯呢!
11/04/2010
「XXX 的成功經驗」天下和遠見這類雜誌,就像是會刊登這種文章的地方
人們總是喜歡聽別人的成功經驗,不過我慢慢覺得,真正讓我們學到最多的,
反而往往是失敗的經驗。

想做這件事情很久了,我決定把平常看病人累積的一些經驗和教訓記錄下來,
寫成 Pitfall 系列作為分享教材。
僅以此系列文章,獻給帶給我這些經驗的每位病患,和跟過我的實習生們。
「有時候,謹慎的態度和好習慣遠比經驗更重要...」 by PCMan「內科疾病診斷,最重要的就是病史詢問和理學檢查,實驗室檢查和影像只是輔助」
一直以來我都這麼告誡跟到我的實習生,但那天下午,疲憊之餘,我自己卻沒有作到...

那個下午我接到三通抱怨某個病人肚子脹的電話,
打從入院那天起,這位患者就老是有著各式各樣的抱怨,
沒錯!就是讓你一看就覺得是焦慮造成的那種...

我聽診了腹部,腸子蠕動稍快,但還算可以接受。叩診時呈現的,就是鼓脹的肚子,
充滿了脹氣,而病人神色沒有痛苦的樣子,只有稍稍皺眉。
就和很多值班醫師會做的事情一樣,我給了他消脹氣的藥物 Gascon 兩顆,
接著,就繼續觀察。

到了稍晚的時候,病人的腹脹仍然沒有改善,再次探訪病患,覺得和先前看起來
沒有顯著差異,正好病人沒有解便,於是懷疑是宿便阻塞,又患者之前開過腹部手術,
因此手術後造成的腸子沾粘也算是最常見的診斷之一。
我幫他照了一張 KUB,和我所想不同的是,片子上並沒有宿便堆積,只見腸子比較賬。
病人狀況穩定,也沒有太厲害的症狀,於是我還是繼續嘗試症狀治療,似乎暫時有緩解。

到了隔天,病患仍然抱怨腹脹,而且吃完東西之後比較不舒服。
檢查起來腹部仍然是脹氣,沒有其他太明顯的症狀。
於是我把幫助消化的藥物加量,並且要實習醫師再來追蹤這位患者。


這位實習醫師學弟,第一天到我手上的時候,只會跟我說:「學長,病人說他肚子痛」經過被我電了一個禮拜,鼓勵加上強迫趕鴨子上架,嚴格操練之後,顯著進步的學弟會自己去看病人,然後跟我說:「病人肚子痛,而且我有發現XXX,加上他過去有OOO,所以我研判他的問題可能是XXX或是...」當然,他的發現常常都不正確,但這樣不畏挫折,每次被我電完不但不挫敗,卻更認真的學習態度,卻令我相當欣賞!

稍晚的時候,我正忙著處理另一位病患,終於空閒下來時,跟我的實習醫師,
神色慌張的來找我,告訴我他在病人身上發現了 Murphy sign (某個病徵名稱)
而且病人有膽結石的病史,所以他認為是膽囊炎。另外他覺得病人怪怪的,
也有可能是腸阻塞,問我是否需要會診外科。

因為學弟平時就有非常容易緊張的毛病,而平時又老是把病人的很多問題嚴重化,
所以我並沒有很相信,但我問了他,是如何幫病人做檢查的。
從他描述的作法,我知道他的檢查方式是不正確的,於是電了他一頓,
要他先別緊張,並且要他看書學一下這個檢查正確的作法,稍後我再跟他討論
不過我還是鼓勵學弟:「也許你是對的,有時候我們經驗多了反而會太過自信,
而這樣的自信常常導致誤診。」

忙完手邊工作之後,我帶著學弟去找病人,準備教他如何正確檢查 Murphy sign
就在我放鬆心情邊教學邊示範的時候,病人露出了痛苦的表情...
並且因為我壓著他的膽囊,他痛到沒有辦法吸氣,這時表情不好看的人變成我了...

學弟檢查的手法雖然不正確,但是這個病人是真的有 Murphy sign,
教訓學弟檢查方式不對的我,則是因為當時趕時間沒有詳細壓,
根本就沒有發現... 遵照我所耳提面命的「要確實身體檢查」來做的學弟
反而卻診斷出來了。讚賞學弟之餘,我不禁覺得有幾分慚愧。

馬上我就推來了超音波,帶著學弟幫病人掃了一下肚子,
沒有兩下,就看到了漲大的膽囊和超大的膽結石,也有 sono Murphy sign。
不過,我再度犯了過度自信的毛病。因為過去曾經數次掃到過膽囊炎有經驗,
而這位病人,我沒有看到膽囊壁增厚或是有液體堆積的情況,
所以我認為這可能只是膽結石造成的 biliary colic,便要學弟繼續追蹤。

但是,biliary colic (膽結石造成的絞痛),並不會痛這麼久。
漸漸地,病人的疼痛變得更厲害了,最後主治醫師看過後安排了腹部電腦斷層。
沒有看到其他明顯會引起這些症狀的病灶,只有幾個大腸憩室,但並未發炎。
最明顯的,當然就是我早就用超音波看過的膽囊和膽結石,但是這時候,
才發現這個膽囊雖然壁沒有增厚,卻是相當的漲,且病人開始有輕度發燒
我改診斷為膽囊炎,並且給上抗生素

不久之後,外科接手了這位病患,並且開刀切除了他發炎的膽囊,而病患逐漸在復原中。

有時候,我們仗著比較有經驗了,因為忙碌時間不夠,就跳過了一些自以為
「只有菜鳥才應該遵守的標準流程」,但其實這才正是會出錯的地方。

我跟這位實習醫生說:「希望你一直到畢業後都記得今天,這個病人的病,是你靠著病史詢問和身體檢查幫他診斷出來的。」

學弟笑了,我也笑了。
我們都上了一課。
09/28/2010
因為我本身有換過工作的關係,所以正好在署立醫院和醫學中心都有待過一段時間,最近被即將就業的學弟妹問起這部份的經驗,問我署立醫院和醫學中心的訓練會不會差很多?我先說,本文只是我個人的心得,而且只包含內科部份,其他住院醫師可能會有截然不同的看法。
話雖這麼說,恐怕我是沒有辦法提供一個滿意的答案,因為我真的覺得,事情都是過猶不及,訓練好與不好,端看你從什麼角度來看。對我而言,醫學中心和小型醫院都去過,其實才是完整的訓練,兩者缺一不可。

醫學中心的優點,在資源豐富,病人數量大,所以你會有豐富的臨床經驗,但是量多絕對不等於質精,吃到飽,吃到撐,吃到吐,也未必優於精緻的小餐點。拿我現在身在的醫院來說,我很愛說的是:「這是一座寶庫,但是沒有提供藏寶圖,很多時候你需要自己去發掘」。
醫學中心有大量的病患和各種困難案例,但是因為工作繁重的關係,可能不見得有人有時間指導你,又你遇到疑問之時,不見得有機會去查,去讀書。優點是同樣的病看到很多次,熟練度會提昇,處理會流暢,而且因為工作量大,在每天都做不完的情況下,你被迫學習規劃時間,不斷尋找提昇效率的方法,這個過程其實是很好的訓練,在無形中很多能力會提昇。醫療是很依賴經驗的東西,看過的病人量絕對要夠,我非常相信這點,所以這是醫學中心的絕對優勢。

再者是學術風氣,醫學中心有著比較多的學術資源,也會有較為量多質精的研習課程,而且有很多優秀的老師可以請教,這也是個很大的優勢,但問題就出在,繁重的臨床工作,很多時候讓你沒有時間去存取這些寶貴資源。如果你的食量不大,那吃到飽餐廳有100道菜色,或是200道菜色,其實沒有差,因為你很可能吃10道就飽了。所以,這不是絕對重要的東西,不過有件事情不能否認:有資源,你不一定要用,但是要用的時候,如果你沒有資源,那就是沒有,你想要也沒有。所以有些資源還是不能沒有,醫學中心還是有他的優點。還有就是資訊更新的速度,有新的研究,新的治療方式,在醫學中心通常你會比較有機會第一手獲得

在訓練制度上,會有比較多的指導醫師,例如會有完整的總醫師制度,所以遇到不會的時候可以徵詢的人會比較多,但缺點是人多意見就多,而這層層的關卡,在某些時候反而會變得綁手綁腳,而且很多事情沒有徵求上級同意,你就不能做,或是規定只有總醫師可以做,於是關於決策方面的訓練可能就會弱一些,能獨當一面的時間也會晚些。很多的時間會在這層層的關卡中間被虛耗,若你不夠主動,不小心就會養成依賴上級醫師的指示,而沒有足夠能力自己做決策。組織的扁平化,就是小醫院樂勝的地方。整條線上做醫療決策的人只有兩個,就是你跟主治醫師,所以自由度很高,在充分授權的情況下,很多事比較容易自由發揮。

在同儕方面,醫學中心會遇見很多很強的同事,這些人常常是各校的精英,所以可以從他們身上學到很多,知識上可以互相切磋砥礪,不過,學問和能力好,這和品行是沒有關聯的,跟他們一起共事不見得是愉快的,學長姐學弟妹除非有熟,否則有時候比較有距離感,主治醫師很多和住院醫師也比較有距離,有事情你也未必敢直接找他。相反地,在小醫院,同事間反而比較會建立革命情感,而且和主治醫師的距離比較近,就算年紀相差遠,相處起來多半還是不會有什麼隔閡,而他們沒像在醫學中心雜務這樣多,常常也會比較有時間跟住院醫師互動,比較少旋風式的查房,中間也不會隔著總醫師。人與人之間的關係近,表面上不影響訓練,實際上我覺得很重要,也很大程度影響到工作情緒,而且沒有距離感你也比較敢多問問題。

但醫學中心並不是沒有缺點,而這些缺點,就正好是小醫院與之互補的地方,這是為何我說兩種訓練其實都應該要有。

醫學中心雖然病人量大,有許多重症,講究學術,但是對於社區常見疾病的訓練反而多所欠缺。以胸腔科來說,在社區型的醫院,你最常見的疾病,應該是肺炎和慢性阻塞性肺病,但在醫學中心你可能整個月看到的都是肺癌。很多實際上你未來的職業生涯最常見的病,在醫學中心反而比較少。再者因為量大,又有很多沒有意義的文書工作,所以花在研究每個病人的時間就只好減少,而接病人也變得草率。X 光片取代肺部聽診,心臟超音波取代心臟聽診,而腹部超音波和胃鏡也取代了腹部的評估,這樣的訓練絕對不是正確的方向。而在檢查病歷的時候,其實也沒有人注重內容是否正確。住院醫師是否習得該有的臨床技能,其實有時不見得被重視,因為上頭常常只會看有沒有完成符合評鑑要求的書面資料,你病史有沒有好好問,身體檢查到底會不會做,這些最重要的基本功,相對來說是不受重視的。這樣不打根基,卻老想追求卓越的方式,彷彿在流沙上建築高台。你說訓練到底好不好,我想見仁見智,跟個人的修為可能比較有關,雖然資源多,很多時候你仍然是被放牛吃草的,能吃多少草就看你的本事,反正吃不了的人就會自己離職,這或許也是為什麼能夠順利結訓的都是精英,這有部份是物競天擇的結果,而非訓練的精實。當然,小醫院也存在這些問題,但是因為人與人之間的距離比較近,各科醫師彼此間也都認識,隔閡較少,所以只要主動請教,基本上都可以獲得不錯的教導,是不是真的訓練就不及大醫院,這是看個人。

再來就是臨床工作,小型醫院一般來說工作不會像醫學中心一般吃重,所以其實你可以讀書和休息的時間會多很多,這對於訓練來說也是很重要的。一直做事卻沒有時間讀書,確認一下你在做的事情到底對不對,這樣機械化的操作,稱不上好的訓練。再者,一直操卻沒有足夠的休息,休閒時間,對於身心健康會有負面影響,也會減損你對這個行業的熱忱,而過勞經常會讓效率降低,回到家往往只想睡覺,要想再進修些什麼東西,除非你是善用時間的高手,否則不容易。相對在比較輕鬆的小醫院,你能夠保有的個人空間會多很多,也會比較有時間讀書或思考。這件事情的重要性,比他表面上看起來要重要得多,也是為何醫學中心不見得是最好的原因。如果你是比較需要多一些自己的時間的人,醫學中心可能不是好選擇。

再說,署立醫院的主治醫師其實也是同樣那幾家醫學中心訓練出來的,實力並不會比較差,而就住院醫師需要訓練的重點部份,其實是基本常見疾病,這些社區常見疾病小醫院的醫師其實看得比較多,經驗也比較豐富,不會看輸醫學中心,可以教你的經驗也絕對不會少。他們可以教我們的東西其實已經夠我們學了。以我自己來說,在某些基本常見疾病上,我在署立醫院學到的,比在醫學中心多很多,而且署立醫院的主治醫師也比較有空教我,有事我也都敢直接call他們,倒不見得比較差,而一些比較困難的病將來次專科還是會去醫學中心,其實還是會學到。

至於值班就是最大差異,醫學中心常是你在哪一科訓練就是值哪一科 (有幾家不是),署立醫院的值班就是大內科,全部混合。你上一個病人是腸胃出血,下一個可能是中風,再下一個可能是敗血症,病人型態多樣化而且會混合,所以不會有醫學中心常整個月一直在看同一類型病人的缺點。一直看同科的缺點就是思考會受限,遇到狀況都會先想本科的病,不小心就會忽略其他,但署立醫院的大內科值班,就是逼著你每個病人都得做全套的鑑別診斷,這個過程看似沒有優點,我覺得其實是非常寶貴的訓練,實務經驗會在短時間內快速成長,這是醫學中心不能提供的。

另外就是在署立醫院因為整個團隊只有你跟主治醫師,所以很多事情溝通起來很容易,很多醫療決策做起來也容易,而很多時候我們可以被充分授權自己做一些決定,不用到處徵詢長官意見,這是很好的訓練。值班的時候你就負責半個內科,覺得該怎麼處置就可以照自己意思來,不用事事求人。該做什麼procedure只要你會做都可以做,沒有什麼限制。抗生素沒有太多管制,只要你在書上讀到,認為病情需要,就可以開立,所以這些藥物的使用經驗比起在醫學中心會比較豐富,而且很多用藥是你可以自己決定。在很多人看會覺得壓力很大,但我覺得是很好的訓練,不然你每次都by order,很難訓練獨立的思考,也很難訓練出膽識。

其實最理想的方式,就是在醫學中心學新知識和重症,然後到署立醫院多 practice,兩者互相搭配我覺得是很好的組合,偏廢任何一者,都無法習得醫療的全貌,至於選工作時要如何取捨,那就看個人了。就我個人而言,我覺得工作至今讓我成長最多,也最懷念的地方,還是署立豐原醫院,一個很多人沒聽過或不會想去,但是卻惠我良多的地方。每次不會看X光片,路上就攔截胸腔科江醫師,不會看腹部CT,路上就攔截黃醫師。不會看EKG,我就攔截廖主任、程醫師,或是王醫師。不會看腦部的片子或神經疾病,半路就攔截陸主任、黃醫師,或是洪主任。忙碌之餘大家還是會停下來教導我們,也不會不耐煩。在某醫學中心我想大概沒人敢每次遇到不會看的,就在路上攔截主治醫師問吧,打電話去問問題有的還酸一頓叫你回去讀書。人情味是小醫院一個很好的地方,在教師節的今天,我想跟豐原內科的樊主任,還有教導過我的每位主治醫師,說聲謝謝。
09/28/2010
對於資深的醫師來說,這個名字並不陌生,但對於經驗尚不夠的住院醫師來說,急性的缺血性腸道疾病 (ischemic bowel),絕對是夜間值班時的一大夢魘。這是供應腸道的血液循環發生問題,導致腸子缺血、壞死,接著合併嚴重感染,亦會造成臟器穿孔的致命疾病,可以由血栓、腸阻塞、或原因造成,在一些上了年紀的病患,往往是無預警突然發生,早期又沒有特異的症狀,和一般腸胃不適無異,但短短的幾個小時內,就奪走患者的性命。病患可以只是早上抱怨肚子脹氣,到下午就發生敗血症、休克,接著進入多重器官衰竭,甚至不到一天內死亡。剛好這幾天,同學在說他遇到了一個,幸虧即時診斷撿回一命。回想起來,我自己在值班的時候,也遇見過幾次。

其中我印象最深的一次,病患原先是因為和腸胃無關的問題,住到加護病房,原本狀況已經穩定,準備轉回普通病房,卻在某天早上,有消化不良嘔吐的情況,後來呼吸漸漸變得急促。經過初步的處置後,發現抽痰可發現類似嘔吐物,所以最合理的懷疑,當然是常見因嗆到造成的吸入性肺炎。當時因為病患喘不過來、缺氧、呼吸衰竭,於是被行氣管內插管,同時也用藥治療他的肺炎。接著,患者的血壓等各種生命徵象開始不穩定,敗血症(sepsis)的症狀逐一浮現,這對於比較嚴重的肺炎,也是常見會併發的現象,於是當時的醫師,就立刻根據敗血症的治療指引給予積極處置,血壓終於穩住。

到了下午的時候,病患開始出現腹脹、食物無法消化的情況。在因為感染引發的敗血症發生的時候,的確也常見消化變差的情況,會有所謂的 septic ileus,這算很常見的現象,於是值班醫師給予鼻胃管引流,讓病人空腹,並且給予靜脈點滴營養,這也是很標準的處置。在積極的治療下,患者的生命徵象還維持得不錯,但是到了即將入夜的時候,腹脹的情況益發嚴重,並且腹部開始變硬,疑似出現腹膜炎的徵象。當時機警的值班醫師立刻就想到有臟器穿孔的可能,馬上幫病人急照了坐姿的胸部X光片,用來觀察臟器穿孔時可能產生的腹腔內游離氣體(free air),但是並沒有看到任何臟器穿孔的證據。跟家屬討論後,決定幫病患安排腹部電腦斷層(CT scan)進一步檢查,但是,此時病患的呼吸和各種生命徵象,開始變得不穩定,需要使用100%高濃度氧氣維持,在這樣不穩定的狀況下,根本無法外出檢查,於是檢查被迫暫緩。入夜後我接班,交班時被告知需要特別關注這位患者,於是我接班後就去查看了這位病人。使用最大劑量的升血壓藥物和強心藥物,氧氣又調整到最高濃度,情況果真不很樂觀,但眼看能做的事情,似乎上一班的醫師已經做得差不多了,於是我又去巡視其他病患。

沒有多久,護理人員就告知我,該名病患腹脹的情況又更加嚴重,且沒有任何排便。我看了一下病患,肚子脹大像是吹飽的氣球,表皮也因為撐得很緊被拉到很平滑,開始出現反光。聽診器一放上去我就暗叫不妙,因為並沒有聽到腸蠕動的聲音。叩診發現整個腹部都是脹氣,而壓起來則是非常得硬。雖然病患的敗血性休克有可能是肺炎導致,但是看X光片,或許嚴重度不足以致此,腹部本身應該還有問題。在病患狀況不穩不適宜外出檢查的情況下,我推來了超音波機器。探頭一放上病患的肚子,只見一片亮光,沒有任何訊號。我查看了幾個主要器官的位置,畫面全都是一片亮光。機器沒有壞,超音波沒有辦法穿透空氣,所以遇到空氣會出現亮光,而整個畫面都是這樣的狀況,就是告訴我們他的腸子真的脹得很誇張,導致超音波被空氣阻絕(gas block),所以看不到影像了。我繼續移動探頭找尋還可以看到的地方,發現膽囊沒有問題,所以至少他不是膽囊炎,接著,沒有看到腹水,所以脹大應該都是氣造成,也不像內出血在腹腔堆積。接著,我看到腸子的一角了....一動也不動的腸子...

要命!這八成是 ischemic bowel!這個致命的診斷浮現在我腦海,之前雖然有懷疑,但是症狀還不明顯,但到了這時候應該八九不離十了。可是確定診斷的方式,卻需要去做腹部電腦斷層,而且治療的方式是需要手術切除壞死的腸子,但是沒有做任何確定的檢查,除非有很明確的證據,也不可以貿然讓病人去開刀。萬一他並不是這個病,是可能因此枉死在手術台上。所以確定診斷是絕對必要的事情,而外科醫師也需要電腦斷層作為手術的參考。正好這時病患的血氧濃度稍微改善了,於是我計畫冒險送病人去檢查,同時我徵詢了資深學長的意見。

「如果是我,我可能不會送他出去檢查」,學長的建議簡短而有力。學長的一席話,我害怕了。「病人的狀況不適合出去檢查,所以沒有去檢查沒有人會怪你,但是你要是出去在路上病人出事情,那這樣這個責任...」,沒錯啊!如果是這樣責任就歸我了。雖然一切出發點是為了病人好,但是若真的出事,這樣的解釋,家屬豈會領情?雖然醫療上每件事情,本來都只有有限的成功率,但是不管怎麼解釋,家屬內心的期待總是 100%,一旦結果不如預期,明明沒有疏失,還是會馬上扣你「醫療疏失」的大帽子。這樣的大環境,就使得原先一心為病人著想的醫師,改為選擇能夠保護自己,卻對病人沒有幫助的「防禦性醫療」。這不是台灣獨有的問題,這樣的防禦性醫療在國外也很多,民眾對醫療人員的種種猜忌和不信任,最後反而導致了不值得信任的醫療。如果我沒送病人去檢查,後來延誤了治療,家屬或許會說「都是你們的疏失,延誤了治療的時機」。但如果我冒險送病人去檢查,但是在路上病人出事,那他們可能會說「既然有風險,你就不該讓病人冒險,你應該要有專業判斷啊」。所以,這其實是一局走哪一步,我都會輸的死棋。 這並不誇張,這樣的家屬在台灣比比皆是,我們遇過太多次了。如果大家彼此之間能多一些信任,其實病人得到的治療會好得多,只是這談何容易?

我猶豫了一陣,開始退縮了。這不只是病人冒險,這也是拿我自己的執業生涯來冒險。萬一家屬不講理,那我可能會惹來很多麻煩。我們為病人著想,可是不了解醫療實務的病人家屬,會為我們著想嗎?會肯定我們的努力,還是會用敵視的眼光,來質疑我們的每個處置,把一切不順利都當作我們的疏失?我真的不知道。但是最後,我還是做了一個結論。沒有進一步的診斷,根本就沒有辦法進一步給予有效的治療。送病人去檢查我不知道有多少機會他會在半路發生危險,但是這些危險不會因為不檢查就消失,病人的病情仍在惡化中。如果沒有進一步的治療,我想他是 100% 會死亡。所以,這個險無論如何應該要冒!所以我電洽家屬,解釋了情況,最後徵得他們的同意,所以,我們就一群人浩浩蕩蕩,用小跑步的方式,一邊點滴給病人吊著升壓劑,一邊幫病人擠著氧氣,一邊推著病床衝到急診的電腦斷層室。

雖然放射科的值班醫師說,他要等一下才能夠幫我看片子,但是不會錯的,幸好我的決定沒有錯,這真的是很嚴重的腸缺血,這位病患的片子非常典型,雖然照好的 CT 影像還沒經過完整重組,仍然一眼就能認出,因為簡直長得和教科書上的一模一樣!(事後我拿這張片子跟實習醫師做了教學)

沒有多久,外科值班醫師就接到我們緊急會診的電話了,隨後放射科值班醫師也回電確認了我們的診斷,確實是腸缺血,沒有穿孔,但是有多處壞死。雖然,我們已經盡了最大的努力,但是因為從血管供應的上游源頭,很高的地方就缺血了,所以下游壞死的範圍相當大,手術可能沒有辦法成功切除了... 氣氛非常凝重,儘管機會渺茫,但家屬做出了還是放手一搏的決定,請外科幫病患開刀。外科值班醫師們也真的是情義相挺,即使白天已經上班一天,晚上又整夜沒睡,已經連開了好幾台急診刀,一接到電話還是義不容辭,在下刀後馬上趕到,於是準備好之後,病患就被送到了開刀房。在這裡要向外科值班的學長致敬,雖然我自己也是整夜沒睡已經連續工作超過18小時,但比起來外科的學長累多了! 所以我們也可以知道,為什麼這些和人命息息相關的內外科,卻漸漸沒有人願意走。我們真的不能說年輕一輩醫學生,愛錢不愛扛責任都選小科,實在是國內醫療產業這樣的勞動環境,長期存在付出和收穫不成比例的狀況,越累風險越高的科,你賺得反而少,超時工作之外,醫療糾紛還更多,這樣這些攸關人命的科別當然招不到人,而結果就是因為人力不足,剩下僅存的人要負擔的工作更多,更加過勞,所以就更沒有人願意來了,這是很難打破的惡性循環。

病人還在等開刀的時候,我的下班時間到了,於是交班給下一位醫師。隔日回去上班時,得知因為壞死範圍太大無法手術切除,所以最後腹部傷口直接縫合沒有進行腸切除,雖然經過內外科合力搶救,病人仍然在同日下午往生。

在醫療上,很多時候,你做了對的事情,卻沒辦法得到想要的結果,但只要這樣對的事情,有機會幫助到一部分的病人,那我們就應該繼續做下去。如果下一次,我又愈到了需要冒險做決定的狀況,我想,我還是會很猶豫。真希望人與人之間,可以有不用彼此猜忌的一天,那這樣醫療人員就可以屏除一切雜念,不再綁手綁腳,而只做對病人最好的決定。不過,要怎麼做,才會有這一天呢?
09/22/2010
終於還是放棄自己寫的 blog 系統,搬到 blogger 了
在大學時代,我一直都使用BBS做為對外發布消息的窗口。Blog 開始流行之後,我也跟大家一樣開始用了無名小站,不過隨著無名小站開始發生一些事情,大家紛紛出走,我也因為不認同該公司的經營理念所以決定搬遷,當時正好想學 php,於是在 2007 年時,就自己動手寫了一個 blog 系統,當作範例練習。
程式碼現在在網路上還找得到:丁丁個人網頁平台 (Ding Ding Web System)http://www.openfoundry.org/of/projects/878歸類在「系統開發日誌」下的文章就是那時候一邊開發系統一邊寫的,雖然我已經換用blogger,還是把這些文章留著紀念。
後來因為開始工作,實在太忙,很少有空寫程式,當然也沒有空去維護這些尚未完成的php程式碼,又因為經常受到Spammer攻擊,最後就決定讓這個使用了三年的自製 blog 系統走入歷史。
大家在轉移 blog 的時候,最大的問題就是,如何保留舊文章?幸虧坊間有許多熱心的作者製作轉移工具,而主要 blog 品牌大多有匯入對手 blog 的功能。不過,我是使用自己寫的系統,自己的資料庫格式,那要怎麼轉移?我研究一兩小時的 Google Blogger API 可是覺得這不是我要的東西,最後找到了由大鳥(大貓?)網友製作的工具 Blogtrans。當然,這個工具只有提供匯入無名小站和 Pixnet 到 Blogger 的功能,但是...他有提供程式碼,而且還剛好是我會寫的 python 程式!在這裡要特別感謝這位大貓網友,我取了他的程式碼稍做修改之後 (其實實驗了好幾個小時),從我自己的資料庫讀出資料用程式轉檔,終於順利把所有舊文章,包含文章分類、留言、和張貼日期,全部成功匯入到 Google Blogger 了。
總之,從現在開始,我會改用 Google blogger 來寫 blog。如果有人在看這個 blog 的話,請改用新的網址 http://pcmanx.blogspot.com/
07/08/2010
昨天,我做了住院醫師生涯目前為止最滿意的事情之一:
在小醫院值班的時候,自己掃 bedside sono 幫病人診斷出脾臟膿瘍。

昨天夜裡我被護理站call,告知有個病人上腹痛。
一般來說,若是實習醫師聽到上腹痛,脊髓裡面會反射出的鑑別診斷,
不外乎胰臟炎、膽囊炎、和胃潰瘍。
通常住院醫師,就還會想到要排除心臟或是下肺部的疾病,當然我也是。
另外我還想到是骨骼關節,也許是肌肉拉傷或是下胸壁的肋骨骨折。
但是當我看到病人的時候,想法就變了。
這是個 chronic myeloproliferative disease
然後跑出 AML 的病人,這次入院懷疑有不明的感染。

一時間我想不到什麼會讓他上腹痛的原因,而且他並不是痛右上腹,
而是侷限在左上腹,一個較為罕見的位置。左上腹除了脾臟,其實比較沒有
其他構造。所以同時也要小心下胸部和心臟的問題,可是作過身體檢查之後,
叩診時我發現明顯的脾臟腫大。對血液腫瘤病人這不罕見,而腫大的脾臟痛起來,
我第一個想到的其實是會不會破裂...另外,當然也要排除其他臟器的問題。
站立的胸部X光並沒有 free air,不像臟器穿孔,而左下可見有肋膜積水,
這是否就是造成左側疼痛的原因呢?

身體評估時,壓痛明顯的就是在腫大的脾臟上,要用其他病因解釋似乎有點牽強,
所以,我馬上借來了超音波機器。快速的掃了一下重要器官,沒看到腹水或是
其他的,胰臟因為技術不足而沒有掃到。脾臟一如方才叩診的一樣,較為腫大,
但是沒有看到有任何腹腔內積液的情況。當我掃到脾臟時,稍微向下加壓,
病人有明顯壓痛 (有這招嗎?一般是在膽囊才這麼做,我是自己依此類推),
這讓我相信脾臟應該真的有問題。

接著,我就很仔細的掃了脾臟,結果竟然見到脾臟內有兩個低回音的病灶。
本以為是 cyst,但仔細看,形狀稍微不規則、不平滑、又稍微不均質,
後方也沒有很漂亮的 enhancement,不像是 cyst,幾經推敲,
我斷定應該是膿瘍。一般的病人身上我未曾找到過這樣的病灶,但是這是個AML
免疫力低下的老人,又有感染的徵象,那考慮膿瘍,就顯得很合理了。

今天,他本team的醫師知道了這個消息,便安排了腹部電腦斷層一看究竟,
我整天都在點影像系統,看他的片子哪時候出來,
最後,答案揭曉,脾臟裡面有六處膿瘍,而我昨夜用超音波找到了其中兩處,
當下的成就感,自然是不可言喻,更何況我根本沒有受過正規的超音波訓練。

一直以來,遇到合適的狀況,我都有在病房自己掃超音波的習慣,當然,
很少掃到有異常的,又因為技術和知識不足,自行判讀的結果也常不是很正確,
但在做了這麼多之後,總是有幾個被我找到問題的。
在豐原就曾自己掃超音波,發現過肝臟膿瘍、實習時在亞東醫院急診,發現過
泌尿道結石合併水腎、在榮總掃到過膽囊炎和肝硬化、而這次找到了脾臟的膿瘍,
雖然沒有受過正規訓練,但也有累積到一點點經驗了。

一直以來,我都在倡議醫院應該增設 portable 的超音波機器,在病房使用,
但是醫院高層總是不重視這塊。之前在某醫學中心受訓時,開會曾提出經常借用
不到 sono 的問題,結果最後事情也不了了之。

其實,超音波對於內科醫師來說,真的是個很寶貴的工具,若應用得當,
能用對病人沒有侵入性又相對廉價的方式,以最快的速度,在幾分鐘內就得到
初步診斷的方向,可惜沒有機會受正規的訓練,多半靠自己摸索。

在此僅以自身有限的經驗,與學弟妹分享。

1. 遇到身體檢查或是抽血無法得到答案,在合適的病人,不妨嘗試自己掃看看
bedside 超音波,也許會提供不同的診斷方向,或可以快速排除某些問題。

2. 沒受過相關訓練不代表做了一定會失敗。正常的看多了,當你看到異常的
時候,自然就會認出來。不要太害怕嘗試自己不會用的東西,因為每次的
過程,都是一次學習。沒有人是天生就會用的。

3. 住院醫師是個尷尬的階段,肩頭扛有責任,能力和經驗卻有限。但即便是
這樣,千萬不要妄自菲薄。有時你多做的一件小事,可能就此改變了病人的
預後,幫他找到了更合適的治療方向。有時候,小兵也是可以立大功的。

與各位共勉。
07/08/2010
以前在學校,老師都說什麼行醫六大核心技能,我已經忘了內容是哪些了。
不過,這些日子以來,我發現,在小醫院值班,其實你只會需要四大技能:
1. 插管
2. CVP
3.高級心臟救命術
4. 用不完的肝功能。
06/16/2010

The full circle magazine did an interview with me to learn more about the lubuntu project. Listen to the first part here.

Full Circle Podcast #8: More Opinion Than You Can Handle 

In this episode, Dave and Ed argue about evolution… of  Ubuntu One and Lubuntu.

Opinion: Why we need Lubuntu

Interview: Part I of the Lubuntu Project

Thanks to Dave and Ed for making people aware about lubuntu!

Creative Commons license of the podcast: (cc) BY-SA 3.0 Unported

Kategorien: CommunityOpen SourceTags: fullcirclepodcastfullcirclepodcastlubuntu
05/10/2010
雖然這樣是可以訓練耐性和溝通協調能力沒錯,可是每天都得這樣跟問題很多的家屬大戰,實在也太累了一點... 許多家屬總是會因為某些狀況,而對醫院有所不滿,而這時我們就得去危機處理。在成功的危機處理之後,確實會有種成就感,但是這小小的成就感,很快就被過勞的倦怠感給壓過去了。這就是內科啊...

家屬A:「可不可以給我你們現在的 plan?報告到底是哪天會出來?明天檢查做完是不是可以馬上知道?就算不確定是什麼診斷,你們還是應該要有 treatment 啊,至少也打個葡萄糖!」

某住院醫師:「病理報告是需要受過專門訓練的病理專科醫師,完全人工作業,經過非常繁複的程序,固定、包埋標本、切片、染色、並且詳細的一片片在顯微鏡下人工判讀,如果判讀無法確定,還需要作其他的染色,甚至是開會和其他科專家一同討論,然後再進行其他程序,為求正確性,過程相當耗時,沒有辦法貪快的。」

家屬A:「拜託拜託,請您多費心」

某住院醫師:「這個沒有辦法,這些都是人工作業,相當耗時,需要很仔細小心判讀,本來就需要相當的時間。

家屬A:「那我可以加錢,你拜託他快點幫我做...」

某住院醫師:「這不是開計程車啊!並不是你加錢就可以快一點的。」

家屬 B (噗哧的笑出來...)

天啊...救救我吧 @_@ 每天都要這樣反覆解釋一樣的東西好累喔...我好想去拍攝唱作俱佳的病情解釋全套 DVD,然後就放在各大病房,請他們播給病人和家屬看... DVD player 不會累,可是我會... :(
04/26/2010
好幾個月沒有寫 blog 了吧!
身為國內兩大 BBS 連線軟體之一的作者,我連BBS都沒在上了。
最近也沒上MSN和Facebook了,活像人間蒸發了一樣。

沒辦法,完全被醫院的工作榨乾了...
在大醫院當內科住院醫師,真的有累到。
回想起當初一直想逃走、轉行,最後我還是接受了醫師這個身份,
而且還越做越像是一回事了,真是當年始料未及的。

其實工作多這還好,真正令人身心俱疲的,不是工作內容本身,
而是病患及家屬的不知感恩,和越來越得寸進尺的無理要求。
這年頭,台灣民眾對專業的不尊重已經到了令人髮指的地步。
只要稍有一點不順心,就可以來護理站對著全體醫護人員任意咆哮
人與人之間最後的一點信任和彼此尊重,就快要蕩然無存了。
很難相信吧?但是這樣誇張的狀況,就是天天在醫院內上演,
我絲毫沒有誇大。

以前學生時代,我總是喜歡到處發表意見,到處跟人爭論,
遇到有不平之處,老是喜歡去爭取,老是喜歡出頭,連剛上班時也一樣。
隨著在醫院待的時間越久,經歷得越多,倒是變得越低調,
稜角也漸漸地磨掉了。
身處太容易發生糾紛的是非之地,能夠讓人學會沉穩。
比起以前,現在有耐性得多,也沉穩得多了,對很多事情也比較能夠
釋懷和一笑置之,而這些並不是假裝出來的。
也許,這要歸功於在豐原的一年訓練。在那個生活步調不像台北一般快速、
人情味也還沒被銅臭味掩蓋的地方,我慢慢學會,很多事情,
其實真的也沒什麼大不了的,只是需要換個角度來看。 :-)

現在開始慢慢適應住院醫師這個身份了,雖然背後仍然有很多
其他夢想逐漸逝去的遺憾,但有失必有得,人也不可能什麼都擁有。
到新環境,又一個半年要過去了,回想當初還在擔心著自己能否適應,
現在倒是開始擔心起學弟妹,開始擔心起醫學教育的傳承。
從前一直想做醫界的逃兵,現在卻逐漸有了使命感。

或許,是因為自己以前太不認真,一路摸索,走了很多迂迴的冤枉路,
所以我對於學弟妹們,有著很深的期望,不知道他們懂不懂。
我死黨笑問我,你以前實習這麼混,現在怎麼有立場對學弟妹嚴格?
我當然有資格這麼做,因為「我很清楚的知道,沒有好好實習,下場會如何。」
「被你混掉的時間,將來當住院醫師都是要還的,只是要連本帶利。」

實習醫師跟到我,會很累,因為我的要求比較嚴格,也不會放牛吃草。
上面怎樣定規定是他們的事,對於醫學教育我有自己的一套想法。
台灣傳統的教育,教出了太多考試一百分,遇到實做項目或是突發狀況,
或書本沒教的事,就會變成零分的「績優生」,在醫科也是一樣。
很遺憾這個現象到了高等教育還是一樣,醫科生,普遍被認為是國內
最會讀書考試的一群,但多年在其中觀察,很多的現象卻讓我感到擔心。

拿我曾經帶過的幾個實習生來說吧,我總會考他們一個很簡單的題目:
「如果病人發生代謝性酸中毒,你下一步想做什麼?」
這問題不難,學校的考試也都有考,我打賭這如果是選擇題沒人會寫錯
不過我帶過的實習生,不論學校、在校成績,迄今無人答對。
我得到的答案千篇一律,都是「補充 NaHCO3」(碳酸氫鈉,即小蘇打,
一種鹼性物質,為人體中主要作為酸鹼緩衝的成份)

那我接著問:「那病人為什麼會有代謝性酸中毒?」他們就傻住了。
這時候該做的是算 anion gap,試著找出造成代謝性酸中毒的原因
然後針對原因矯正才是啊,但是學生們卻普遍看到酸就想補鹼去中和它
只處理表象,卻忽略了對根本原因的診斷和治療。

我接著問:「如果這是由敗血症導致的乳酸中毒,那是因為組織
灌流不足、缺氧造成器官功能衰竭之後導致的,補充鹼會好嗎?」
學生這才意會過來。

「從化學來看,NaHCO3 遇到酸之後產生鈉、水、和二氧化碳」
「病人是血壓低,休克,組織缺血、缺氧,結果你給他鈉和二氧化碳治療,
你覺得這樣會好嗎?」 我試圖引導實習生去思考,接著我從他們
恍然大悟的表情中,獲得了身為學長的一絲欣慰。

很多道理並不難,但是需要去思考。我發現我們的學弟妹不習慣思考,
總是從腦袋中那個他讀過萬卷書存下的資料庫裡面,試著搜索現成答案,
如果有找到,就不假思索的做反射性回答,否則就回答不知道,
一個本該優秀的高材生,經過七年的僵化,卻被訓練成就像一個
SQL 資料庫一般,丟入查詢,就傳回不經消化的 raw data
看在眼裡,我是覺得很可惜的。
其實但很多簡單的道理,是不是稍加思考,就能夠想起來的呢?
否則我在校期間,書讀得比其他同學少這麼多,多寫了這麼多程式,
不靠養成思考的習慣,要怎麼應付這些根本記不完的東西呢?
很多東西,更是靠著在臨床實做的處理經驗,才從錯誤中累積起來的
但很多學弟妹不願把時間花在病房,反而躲起來讀書,殊不知
把讀到的書在病人身上印證,才有辦法記得牢,才真正能應用得出來。

大部分同學、學弟妹的成績都比我要好,但是我還是會繼續用我自己的方式。
你們花在爭取考試分數的時間,我都拿來訓練其他能力了,
而我相信這些考試用不到的能力,將會帶來不一樣的東西。
雖然這一路走來有些顛簸,我相信,我不會做得比別人差。

加油吧!沒人註定只能做什麼的,除非自己設限。
不是軟體工程師,沒受過訓練,都可以把這麼多軟體專案搞得有聲有色
身為有執照的專業醫師,沒有理由做不了自己的本行的。
加油!要撐住!

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