01/25/2011
今天下午,某護理人員突然問我:「那個XX床的病人,需不需要做....」
我反問:「為什麼要做這個?他昨天已經做過了啊?」
某護:「喔,沒有啦...」(接著沈默不語)
我又問他:「那你覺得,這個病人需要再做的理由是什麼?」
某護:「因為是護理長說的。」

聽到這個沒有經過思考,脫口而出的答案的時候,我其實滿失望的,忍不住給了他一些忠告。可是,我今天有點累了,可能說得不夠婉轉,事後回想起來,其實還滿怕他會覺得自尊心受傷的,但即便如此,有些話我還是覺得該講,希望他能夠諒解。

問題的關鍵,不是在於某件事情要不要做,而是為什麼要做,或是為什麼不做。應該要學會去問,去思考為什麼。再者,身為病患的主護,應該要掌握病患的情況,而不是把護理長的指令原封不動的傳達。你不是軍人,你的天職並不是絕對的服從。

我不知道他是怎麼看待護理工作,但是對我來說,護理人員是需要高度專業的,並不是執行醫囑或發藥的工具。也許在醫療團隊之中,護理人員通常並不是扮演醫療決策,或是負責擬定治療計畫的角色,但那並不代表護理人員不能夠參與這個過程,更不代表護理人員不需要瞭解這個過程。也許你不是負責決定治療方式的人,但是你還是要有你自己的想法,還是要針對每個細節去思考。在提出問題前,可以再思考多一點,而不是只充當傳話的人。

「因為我們需要監測加護病房的感染率,需要這個資料」,是一個有經過大腦的答案。
「因為這是護理長說的」,則不是。

如果都只把交辦的工作像機器一樣的做完,而不去思考,那就不會進步了。

「喔,那是因為我剛來,還是新人。」這則是一個更不像專業人士所應該有的答案。

是不是新人只關乎熟練度問題,無關學習態度問題。
醫學知識的領域如此浩瀚,無垠無涯,在其中,我們有誰不是新人?
在學習的道路上,我們都是永遠的新人。
當你已經覺得自己是老手的那天,你的進步就停止了。

是不是新人,能力夠不夠,根本就不是重點。
能力不夠,可以訓練;
知識不夠,可以讀書。
但是沒有養成好的態度,沒有思考的習慣,時間久了就很難補救。

要人們尊重你的專業,首先,你自己得先尊重它。
要人們看得起你的職業,首先,你得看得起自己。
01/23/2011
「您的電話將轉接到語音信箱,嘟聲之後開始計費...」
這是今晚第三次了,病房的護理人員,忙碌中又耐心的打了一次安養院的電話
「喔那支也沒人接喔,好吧這是阿伯另一個女兒的電話:09xx.....」
「喂請問你找哪位?」這次打通了,電話另一頭是中年女子的聲音。
「您好,這裡是宜蘭醫院,我是今天的值班醫師...」
「喔這樣啊,其實我不是很清楚,不然我給你我媽的電話,你打給他好了」
我在護理紀錄上已有的三支電話旁的小空位,草草抄下了號碼,
看到號碼,我心裡暗叫不妙,是 (02) 開頭的!
「您好,這裡是宜蘭醫院,我是今天的值班醫師...」
這次電話的那頭是不太標準的國語:「喔,有,今天安養院有跟我講了,在住院嘛...有事嗎?」
「因為伯伯這次的病情比較嚴重,所以我想我需要跟你們說明一下目前的狀況」
「啊這個我聽不懂啦,我女兒跟我說很不好,啊我小女兒比較有讀過相關的東西,不然你跟他講!」
我耐著性子,在病歷上抄下今晚的第五支電話號碼。
「喂~~喂~~請問.......找.........你說.....麼?......嘟嘟嘟...............」
雜訊中隱約聽到了幾個字,就被掛斷了。
我重打了一次....「喔是這樣啊!對不起我在洗澡,你過五分鐘再打好不好,不好意思喔」
伯伯還躺在他的病床上喘著、咳著,我則看著時鐘,倒數著五分鐘


正要再來撥電話,護理站電話就響了,護理人員接了之後,隨即把話筒遞給我。
「您好,我是今天晚上的值班醫師」
「是,請問有什麼事嗎?」電話另一頭是冷冷的女聲,帶著幾分精明幹練,配著標準的國語,透著高知識份子的氣息。
「您父親目前在我們這裡住院,不過剛剛我看過覺得這次的病情比較嚴重,可能會有危險,所以想跟你們針對目前的病情,做一下說明。」
「嗯哼」
「目前因為肺炎併發敗血症,也就是比較嚴重的細菌感染,加上這次伯伯本身意識不是很清楚,自我照顧和咳痰,清除呼吸道的功能都不是很好,所以雖然我已經給他用上很強的藥了,最壞的情況,可能會有呼吸衰竭需要插管急救的可能。雖然之前也有幾次因為感染入院,但是這次的狀況比較嚴重,可能會有生命危險。」
「所以你現在是要告訴我最壞的情況嘛,是嗎?」
「是的,目前的狀況還沒有這麼差,但是按照過去的經驗,這樣的病患很有可能狀況會惡化,所以我會先跟你們告知。」
「你是說你已經用了很強的藥了?他年紀這麼大了用這麼強受得了嗎?」
「因為這次的病情比較嚴重,所以我給他使用比較強效的抗生素,至於劑量我們都有根據腎臟功能和體重等等作過調整,給他合適的劑量,應該是還可以,至於年紀...」
不等我說完,我就被打斷:「那他狀況嚴重是你們用藥之後的副作用引起的嗎?」
「不是,我是說他這次的病情比較嚴重,所以需要用到比較強效的藥物。這是一個比較嚴重的肺炎,因為...」
「你是說他感染了H1N1 嗎?」我又再次被打斷
「不是,你可以先聽我解釋完嗎?」,解釋到一半一再被打斷,我開始有點不悅。
「喔抱歉。」
「H1N1 是病毒,伯伯這次感染的細菌,那是完全不一樣的東西」
「嚴重的肺炎可以引發呼吸衰竭,而細菌感染可以引發敗血症,造成心跳血壓不穩定和器官衰竭」
「標準的處理方式,是我們會在頸部打一個大號的點滴,稱作中央靜脈導管」
「你是說做氣切嗎?我們不要氣切」電話那頭突然傳來焦急的語氣,對家屬來說,醫生會在脖子上做的東西大概就是氣切了,他完全沒有在聽我要說什麼...
我無奈的答到:「那不是氣切,我是說點滴,那個是放在頸部的大靜脈裡面」
「那個會不會很危險?」電話另一端的語氣越來越急促
我很努力的耐著性子:「你先等一下,我現在就是要跟你解釋,你可以先聽我解釋嗎?」
「這個點滴可以用來快速給藥,同時可以測量壓力,監測我們所給的藥量是否足夠,可以幫助穩定血壓。風險當然還是有,主要是怕出血或是氣胸,所謂氣胸就是肺部破洞。因為頸靜脈位置接近肺部頂端,有少數的病患可能會在置入導管的時候扎到肺部的頂端,形成氣胸。如果發生,就是從外面再放一根胸管引流空氣來處理。但是從頸部打這個點滴的話,氣胸發生的機會並不高,一般來說安全性算還可以,風險並不高。」
「所以還是有風險就對了?」
「任何醫療處置本來就都有風險,但是不做也有不做的風險,就是疾病本身可能會無法控制啊!」
「有風險的話,那我們就都不要做了。」
「病人沒事的話,我們也不會幫他做,但是現在是因為情況比較危急,所以我才要跟你討論。沒有積極處理這也會有危險啊。」
「對啦對啦,真的很危急才做啦,我們現在不要做,拜託盡量不要做好嗎?」
「好吧!我們看情況,有變化我再跟你聯絡」經過漫長的雞同鴨講,我失落的掛上了電話。

我記得我在這通電話的一開頭,已經有說現在的病情比較危急了。或許是因為,伯伯從住院到那天晚上給我看到,只有安養院的人來看過他一次,所以家屬沒有感受到我所謂的「病情嚴重、危急」,到底是什麼樣的狀況。在宜蘭住院的伯伯,最主要的聯絡人,電話卻是 (02) 開頭的,我只是個值班醫師,我沒辦法處理家庭和社會問題。

我可以理解家家有本難唸的經,每個家庭的狀況不同,但我不能理解的是,我們這麼努力的想治療病人,為什麼卻沒有家屬願意好好聽我們說?
我所做的醫療處置,不只是病患冒風險,難道做了出問題,我自己不用冒法律和醫療糾紛的風險嗎?冒這些險,拼什麼?這些家屬能理解嗎?為什麼每當我解釋我要做一件處置的時候,總是被當成賊一樣,質問這件事情是不是會傷害到病人?在這條路上,很多時候,最讓人挫折的,不是失敗,而是不受到支持和理解。

同意書只是法律上要求的形式,當你提起原子筆的時候,我要的,不是你的簽名,而是信任。
年紀大,不代表病就沒機會治好。我只是想要努力治療我的病人,請相信我們,好嗎?
01/21/2011
我平常其實不太看電視的,這個是我前陣子偶然在緯來育樂台看到的電視劇,以真實人物改編,敘述北京老字號布行瑞蚨祥如何崛起,與其經營者一代大商孟洛川的故事,我一看就非常喜歡,不但對白寫得很有深度,其中不單以追逐個人利益為主,總是以經世濟民為己任的核心精神,讓人激賞!雖然這類傳記故事免不了會改編美化,但是美化何嘗不好?今日的社會,就是缺少這樣的精神啊!看到這樣的傳奇人物,不免讓人心生嚮往,見賢思齊。

低調偷偷說,這個對岸的網站有線上觀看  http://www.letv.com/ptv/pplay/13000


演技優,對白也不落俗套,真不簡單!雖然對白中太常插入主人翁的核心精神,有些刻意,但是仍然是不可多得的好劇!
「大商無算」四個字言簡意賅總結了全劇的思想,不得不佩服對岸的朋友!我們這邊連續劇就配流行歌曲,但他們卻是為了整齣劇創作了非常切題的主題曲啊,就連歌詞都讓人玩味,雖然歌不好聽,但是歌詞寫得真好呢!



简介:作词:曲直、徐沛东
作曲:徐沛东
演唱:徐沛东

疆域无边
商机无限
关山重重路万千
仁爱在心
达江通海
帆影丛丛接九天

诚信在胸
走北闯南
君子爱财道不偏
经天纬地
利民为先
展我中华大商风范

大象无形
大爱无言
大道无名
大商无算

大道无名
大商无算
01/12/2011
隨著年資增長,我覺得我的動作始終沒有變快,還是都慢吞吞,彷彿沒有任何長進一樣,有時不免會小小的沮喪一下,可是經過一些事件之後,我發現,我最主要顯著的進步,不在速度,而是在臨床決策的精準度。也是因為在小醫院,很多事情可以獨當一面自己決策,所以這樣的進步才能顯現出來。
昨天在加護病房遇到了兩個同樣是有癲癇發作,意識改變,和發燒的病人

第一個是肝硬化末期,有凝血功能異常的病人,出現癲癇、癱瘓、昏迷等症狀,原本還在等待 MRI 檢查,可是就他的病史看來,他也是很有可能有腦出血的,必須立刻確定,否則治療方向和缺血性中風完全相反,而且癲癇其實比較常發生在 ICH,所以當下就給他馬上改急做電腦斷層,果然命中。同樣的事在豐原醫院就有經驗了,一直以為是肝腦病變昏迷,後來才發現是顱內出血。

第二個是過去沒特殊疾病,發燒兩天,癲癇,意識不清。於是我就跟家屬解釋後,立刻做了腰椎穿刺,結果果然就是腦膜炎。診斷的時間非常的早,沒有任何延遲。希望即時的診斷和治療,可以保住這個 41 歲的年輕人。

如果在以前,我做決定是沒有這麼明快的,現在明顯是進步多了!
小醫院真的是很能訓練獨當一面的地方。

昨天值班的一個小插曲是,在進行腰椎穿刺的時候,因為這個病人實在太胖了,又一直亂動,也不能配合擺位,在進行腰椎穿刺的時候,我根本摸不到正確的下針位置。腰部彎曲幅度過小,加上肥肉,根本連脊椎都摸不太到。這時,我靈機一動,突然想到用超音波進行定位的方式。於是我就推來了超音波機,用超音波定位,找到了可下針的區域。當然,故事沒有這麼簡單,即使找到了可下針的區域,他真的很難做,我還是折騰了好一陣子才抽到水。
完成之後,我實在覺得自己很聰明 XD,對於這個我自創的招式很是滿意,結果上網搜尋,才發現 sono-guide lumbar puncture 的方式早在三十年前就有俄國人報告過,而且在國外早已行之有年,我們是因為身處落後國家,老師也沒教這招所以孤陋寡聞,害我本來還很興奮我發現新方法...一查之下才發現自己的無知...
不過,不得不說,超音波如果會用的話,真的是內科醫師的無價至寶啊,不愧為內科七大暗器之首!
12/29/2010
今天和朋友聊天,偶然又講到了關於藥商的話題。關於醫師和藥廠推銷員之間的關係,一直以來都是一塊曖昧的灰色地帶。一般民眾所聽到的傳言,很多是被仇醫人士過份誇大渲染,但當中也有幾分是事實,但對於初闖入白色巨塔的小醫師而言,我只是在盡我的本分默默工作,這些檯面下的事本來與我無關的,但無奈身在這個白色大染缸中,很多時候不論怎麼應對,總是錯。
不問是非,隨波逐流,不離開羊群,絕對是明智又安全的生存方式,但全然失了自己的原則。
一切堅持自己的原則,老當個不沾鍋,卻會顯得標新立異,故作清高,和整個團體格格不入。
常言道:「水至清則無魚」,這把尺,究竟該拿捏在哪裡呢?
進入醫院幾年了,這個問題,我還是沒有找到答案。做事容易,作人難啊!

還在學校的時候,每每到醫院實習,總可以看到藥商的業務代表,在醫院內穿梭,對醫療人員發放藥品廣告,並拼了命的想和大小醫師建立關係,無非不是為了希望開處方時,自己家的藥,能多被選用,讓藥廠多點利潤。
當然,各大醫院都有謝絕饋贈,或是禁止推銷,辦公地點廠商業務請勿進入等等的醒目標語,在各處林立,但是大家都知道,這些標語只是裝飾用的...

當時,我一直對於衛生主管機關默許這樣的行為,很不能諒解。這是醫療場所,我不希望有廠商來推銷,干擾我的醫療行為和醫療決策。那時候年輕氣盛,我對這種不能說的地下文化非常厭惡,於是,那一年開始我決定不要跟任何廠商有任何往來,因為對我來說,這些人是不應該出現在醫院的。

幾年過去了,位置換了,我的腦袋沒有換,我還是那個身上和手上不帶廠商贈品,不拿廠商贈送的免費飲料或便當的人。可是當這些業務人員非常熱情的想要「交個朋友」,老對他們視若無睹不免尷尬,我也不希望讓他們以為,我是驕傲瞧不起他們所以當作沒看到他們。事實上我從沒這樣想過,我只是覺得,他們不應該出現在醫院裡,而基於職務敏感,我也不應該跟他們有什麼往來,只是這樣而已。

一天、兩天、三天,又一個三百六十五天過去了,當我在假日值班忙不過來的時候,當我在夜晚加班回不了家的時候,外面是狂風暴雨的時候,我也看到這些不屈不撓的「朋友們」,依舊也是堅守崗位的,一直在努力的加班,不斷到處找人介紹他們的產品,就希望醫師能多開幾筆他們的藥,讓他們的廠商獲點利,能在激烈的競爭中生存下來。我在抱怨醫師沒有生活品質,終日待在醫院的時候,這些藥廠的業務代表何嘗不是如此?雖然我每次都拒絕他們,也不聽他們的廣告,但是他們還是依舊不屈不撓,依舊堆起笑臉對我。

慢慢地,我可以體會這種心情了。不管什麼職業,也許我不認同他們在做的事情,也不認同這些廠商的商業手段,但他們也是堅守自己的崗位,不曾鬆懈過,無論多少挫折,不屈不撓,老是忍耐著放下尊嚴,拿熱臉貼別人的冷屁股。這樣的工作何嘗輕鬆了?要不是公司給的壓力,為了家庭和生活,誰喜歡過這種生活呢? 看久了不禁對這些加班不能回家的「朋友們」,覺得有幾分不捨,也有了同是天涯淪落人的感慨。

和以前學生時代一樣,我現在還是不會拿廠商業務送的東西,不和他們往來,也不會找他們「幫忙」任何事情,但現在,我會跟他們笑,跟他們打招呼了。
這並不是因為我認同他們,也不是因為我對他們的廠牌產生好感了,我也還是不會因為這樣開他們的藥,而是因為,我現在可以體會,其實,大家都只是有不得已的苦衷,只是為了討生活。也許,在不該推銷的地方推銷,送贈品給應該利益迴避的人,是不正當的商業手段,我無法認同,但是對於他們的敬業,對於他們的不屈不撓,對於他們的堅守崗位,忍受許多不能說的壓力和委屈,卻仍然努力堆出笑臉,這樣的精神,我是佩服的。

如果有一天,你們不再當藥廠的廠商了,也許,我們真的可以真心的交個朋友,真正的朋友。
12/29/2010
前陣子無意間又被人抖出以前學過吉他這件往事,其實當時還在豐原上班的時候,只有學一點點,之後沒空就沒學了,現在也老早就不會彈了... 不過最近有點小悶,就想說找個簡單的來練練看,也許可以回想起一點點,於是前幾天放假就玩了一下這首 Green Day 的 21 Guns
雖然彈得有點糟糕,但基於有圖有真相的原則,還是錄了一段影片作為紀念:


我個人還滿喜歡這首歌的,歌詞也很有意思,我尤其喜歡第一句:
"Do you know what's worth fighting for
When it's not worth dying for?"
至於這首歌的歌詞,原作者想表達的到底是什麼,則是很多人有截然不同的解讀方式。

我練習的譜從這裡來的 (只有 solo 部份):
http://www.ultimate-guitar.com/tabs/g...

他這個彈法滿順手的,不過和原曲並不一樣,我又簡化了一點點跟他略有不同。參照了 youtube 上找得到的現場演唱影片,其實 solo 那段的後面應該是使用低把位才對,因為偷懶所以被我省略了...

這是網路上找到的完整歌詞
Do you know what's worth fighting for
When it's not worth dying for?
Does it take your breath away
And you feel yourself suffocating?
Does the pain weigh out the pride?
And you look for a place to hide?
Did someone break your heart inside?
You're in ruins...

One, 21 guns
Lay down your arms
Give up the fight
One, 21 guns
Throw up your arms into the sky
You and I

When you're at the end of the road
And you lost all sense of control
And your thoughts have taken their toll
When your mind breaks the spirit of your soul
Your faith walks on broken glass
And the hangover doesn't pass
Nothing's ever built to last
You're in ruins

One, 21 guns
Lay down your arms
Give up the fight
One, 21 guns
Throw up your arms into the sky
You and I

Did you try to live on your own
When you burned down the house and home?
Did you stand too close to the fire?
Like a liar looking for forgiveness from a stone

When it's time to live and let die
And you can't get another try
Something inside this heart has died
You're in ruins

One, 21 guns
Lay down your arms
Give up the fight
One, 21 guns
Throw up your arms into the sky

One, 21 guns
Lay down your arms
Give up the fight
One, 21 guns
Throw up your arms into the sky
You and I

在壓力繁重偶爾煩悶的生活中,有時候真的覺得,有這些興趣可以調劑,實在是很不錯呢!
11/04/2010
「XXX 的成功經驗」天下和遠見這類雜誌,就像是會刊登這種文章的地方
人們總是喜歡聽別人的成功經驗,不過我慢慢覺得,真正讓我們學到最多的,
反而往往是失敗的經驗。

想做這件事情很久了,我決定把平常看病人累積的一些經驗和教訓記錄下來,
寫成 Pitfall 系列作為分享教材。
僅以此系列文章,獻給帶給我這些經驗的每位病患,和跟過我的實習生們。
「有時候,謹慎的態度和好習慣遠比經驗更重要...」 by PCMan「內科疾病診斷,最重要的就是病史詢問和理學檢查,實驗室檢查和影像只是輔助」
一直以來我都這麼告誡跟到我的實習生,但那天下午,疲憊之餘,我自己卻沒有作到...

那個下午我接到三通抱怨某個病人肚子脹的電話,
打從入院那天起,這位患者就老是有著各式各樣的抱怨,
沒錯!就是讓你一看就覺得是焦慮造成的那種...

我聽診了腹部,腸子蠕動稍快,但還算可以接受。叩診時呈現的,就是鼓脹的肚子,
充滿了脹氣,而病人神色沒有痛苦的樣子,只有稍稍皺眉。
就和很多值班醫師會做的事情一樣,我給了他消脹氣的藥物 Gascon 兩顆,
接著,就繼續觀察。

到了稍晚的時候,病人的腹脹仍然沒有改善,再次探訪病患,覺得和先前看起來
沒有顯著差異,正好病人沒有解便,於是懷疑是宿便阻塞,又患者之前開過腹部手術,
因此手術後造成的腸子沾粘也算是最常見的診斷之一。
我幫他照了一張 KUB,和我所想不同的是,片子上並沒有宿便堆積,只見腸子比較賬。
病人狀況穩定,也沒有太厲害的症狀,於是我還是繼續嘗試症狀治療,似乎暫時有緩解。

到了隔天,病患仍然抱怨腹脹,而且吃完東西之後比較不舒服。
檢查起來腹部仍然是脹氣,沒有其他太明顯的症狀。
於是我把幫助消化的藥物加量,並且要實習醫師再來追蹤這位患者。


這位實習醫師學弟,第一天到我手上的時候,只會跟我說:「學長,病人說他肚子痛」經過被我電了一個禮拜,鼓勵加上強迫趕鴨子上架,嚴格操練之後,顯著進步的學弟會自己去看病人,然後跟我說:「病人肚子痛,而且我有發現XXX,加上他過去有OOO,所以我研判他的問題可能是XXX或是...」當然,他的發現常常都不正確,但這樣不畏挫折,每次被我電完不但不挫敗,卻更認真的學習態度,卻令我相當欣賞!

稍晚的時候,我正忙著處理另一位病患,終於空閒下來時,跟我的實習醫師,
神色慌張的來找我,告訴我他在病人身上發現了 Murphy sign (某個病徵名稱)
而且病人有膽結石的病史,所以他認為是膽囊炎。另外他覺得病人怪怪的,
也有可能是腸阻塞,問我是否需要會診外科。

因為學弟平時就有非常容易緊張的毛病,而平時又老是把病人的很多問題嚴重化,
所以我並沒有很相信,但我問了他,是如何幫病人做檢查的。
從他描述的作法,我知道他的檢查方式是不正確的,於是電了他一頓,
要他先別緊張,並且要他看書學一下這個檢查正確的作法,稍後我再跟他討論
不過我還是鼓勵學弟:「也許你是對的,有時候我們經驗多了反而會太過自信,
而這樣的自信常常導致誤診。」

忙完手邊工作之後,我帶著學弟去找病人,準備教他如何正確檢查 Murphy sign
就在我放鬆心情邊教學邊示範的時候,病人露出了痛苦的表情...
並且因為我壓著他的膽囊,他痛到沒有辦法吸氣,這時表情不好看的人變成我了...

學弟檢查的手法雖然不正確,但是這個病人是真的有 Murphy sign,
教訓學弟檢查方式不對的我,則是因為當時趕時間沒有詳細壓,
根本就沒有發現... 遵照我所耳提面命的「要確實身體檢查」來做的學弟
反而卻診斷出來了。讚賞學弟之餘,我不禁覺得有幾分慚愧。

馬上我就推來了超音波,帶著學弟幫病人掃了一下肚子,
沒有兩下,就看到了漲大的膽囊和超大的膽結石,也有 sono Murphy sign。
不過,我再度犯了過度自信的毛病。因為過去曾經數次掃到過膽囊炎有經驗,
而這位病人,我沒有看到膽囊壁增厚或是有液體堆積的情況,
所以我認為這可能只是膽結石造成的 biliary colic,便要學弟繼續追蹤。

但是,biliary colic (膽結石造成的絞痛),並不會痛這麼久。
漸漸地,病人的疼痛變得更厲害了,最後主治醫師看過後安排了腹部電腦斷層。
沒有看到其他明顯會引起這些症狀的病灶,只有幾個大腸憩室,但並未發炎。
最明顯的,當然就是我早就用超音波看過的膽囊和膽結石,但是這時候,
才發現這個膽囊雖然壁沒有增厚,卻是相當的漲,且病人開始有輕度發燒
我改診斷為膽囊炎,並且給上抗生素

不久之後,外科接手了這位病患,並且開刀切除了他發炎的膽囊,而病患逐漸在復原中。

有時候,我們仗著比較有經驗了,因為忙碌時間不夠,就跳過了一些自以為
「只有菜鳥才應該遵守的標準流程」,但其實這才正是會出錯的地方。

我跟這位實習醫生說:「希望你一直到畢業後都記得今天,這個病人的病,是你靠著病史詢問和身體檢查幫他診斷出來的。」

學弟笑了,我也笑了。
我們都上了一課。
09/28/2010
因為我本身有換過工作的關係,所以正好在署立醫院和醫學中心都有待過一段時間,最近被即將就業的學弟妹問起這部份的經驗,問我署立醫院和醫學中心的訓練會不會差很多?我先說,本文只是我個人的心得,而且只包含內科部份,其他住院醫師可能會有截然不同的看法。
話雖這麼說,恐怕我是沒有辦法提供一個滿意的答案,因為我真的覺得,事情都是過猶不及,訓練好與不好,端看你從什麼角度來看。對我而言,醫學中心和小型醫院都去過,其實才是完整的訓練,兩者缺一不可。

醫學中心的優點,在資源豐富,病人數量大,所以你會有豐富的臨床經驗,但是量多絕對不等於質精,吃到飽,吃到撐,吃到吐,也未必優於精緻的小餐點。拿我現在身在的醫院來說,我很愛說的是:「這是一座寶庫,但是沒有提供藏寶圖,很多時候你需要自己去發掘」。
醫學中心有大量的病患和各種困難案例,但是因為工作繁重的關係,可能不見得有人有時間指導你,又你遇到疑問之時,不見得有機會去查,去讀書。優點是同樣的病看到很多次,熟練度會提昇,處理會流暢,而且因為工作量大,在每天都做不完的情況下,你被迫學習規劃時間,不斷尋找提昇效率的方法,這個過程其實是很好的訓練,在無形中很多能力會提昇。醫療是很依賴經驗的東西,看過的病人量絕對要夠,我非常相信這點,所以這是醫學中心的絕對優勢。

再者是學術風氣,醫學中心有著比較多的學術資源,也會有較為量多質精的研習課程,而且有很多優秀的老師可以請教,這也是個很大的優勢,但問題就出在,繁重的臨床工作,很多時候讓你沒有時間去存取這些寶貴資源。如果你的食量不大,那吃到飽餐廳有100道菜色,或是200道菜色,其實沒有差,因為你很可能吃10道就飽了。所以,這不是絕對重要的東西,不過有件事情不能否認:有資源,你不一定要用,但是要用的時候,如果你沒有資源,那就是沒有,你想要也沒有。所以有些資源還是不能沒有,醫學中心還是有他的優點。還有就是資訊更新的速度,有新的研究,新的治療方式,在醫學中心通常你會比較有機會第一手獲得

在訓練制度上,會有比較多的指導醫師,例如會有完整的總醫師制度,所以遇到不會的時候可以徵詢的人會比較多,但缺點是人多意見就多,而這層層的關卡,在某些時候反而會變得綁手綁腳,而且很多事情沒有徵求上級同意,你就不能做,或是規定只有總醫師可以做,於是關於決策方面的訓練可能就會弱一些,能獨當一面的時間也會晚些。很多的時間會在這層層的關卡中間被虛耗,若你不夠主動,不小心就會養成依賴上級醫師的指示,而沒有足夠能力自己做決策。組織的扁平化,就是小醫院樂勝的地方。整條線上做醫療決策的人只有兩個,就是你跟主治醫師,所以自由度很高,在充分授權的情況下,很多事比較容易自由發揮。

在同儕方面,醫學中心會遇見很多很強的同事,這些人常常是各校的精英,所以可以從他們身上學到很多,知識上可以互相切磋砥礪,不過,學問和能力好,這和品行是沒有關聯的,跟他們一起共事不見得是愉快的,學長姐學弟妹除非有熟,否則有時候比較有距離感,主治醫師很多和住院醫師也比較有距離,有事情你也未必敢直接找他。相反地,在小醫院,同事間反而比較會建立革命情感,而且和主治醫師的距離比較近,就算年紀相差遠,相處起來多半還是不會有什麼隔閡,而他們沒像在醫學中心雜務這樣多,常常也會比較有時間跟住院醫師互動,比較少旋風式的查房,中間也不會隔著總醫師。人與人之間的關係近,表面上不影響訓練,實際上我覺得很重要,也很大程度影響到工作情緒,而且沒有距離感你也比較敢多問問題。

但醫學中心並不是沒有缺點,而這些缺點,就正好是小醫院與之互補的地方,這是為何我說兩種訓練其實都應該要有。

醫學中心雖然病人量大,有許多重症,講究學術,但是對於社區常見疾病的訓練反而多所欠缺。以胸腔科來說,在社區型的醫院,你最常見的疾病,應該是肺炎和慢性阻塞性肺病,但在醫學中心你可能整個月看到的都是肺癌。很多實際上你未來的職業生涯最常見的病,在醫學中心反而比較少。再者因為量大,又有很多沒有意義的文書工作,所以花在研究每個病人的時間就只好減少,而接病人也變得草率。X 光片取代肺部聽診,心臟超音波取代心臟聽診,而腹部超音波和胃鏡也取代了腹部的評估,這樣的訓練絕對不是正確的方向。而在檢查病歷的時候,其實也沒有人注重內容是否正確。住院醫師是否習得該有的臨床技能,其實有時不見得被重視,因為上頭常常只會看有沒有完成符合評鑑要求的書面資料,你病史有沒有好好問,身體檢查到底會不會做,這些最重要的基本功,相對來說是不受重視的。這樣不打根基,卻老想追求卓越的方式,彷彿在流沙上建築高台。你說訓練到底好不好,我想見仁見智,跟個人的修為可能比較有關,雖然資源多,很多時候你仍然是被放牛吃草的,能吃多少草就看你的本事,反正吃不了的人就會自己離職,這或許也是為什麼能夠順利結訓的都是精英,這有部份是物競天擇的結果,而非訓練的精實。當然,小醫院也存在這些問題,但是因為人與人之間的距離比較近,各科醫師彼此間也都認識,隔閡較少,所以只要主動請教,基本上都可以獲得不錯的教導,是不是真的訓練就不及大醫院,這是看個人。

再來就是臨床工作,小型醫院一般來說工作不會像醫學中心一般吃重,所以其實你可以讀書和休息的時間會多很多,這對於訓練來說也是很重要的。一直做事卻沒有時間讀書,確認一下你在做的事情到底對不對,這樣機械化的操作,稱不上好的訓練。再者,一直操卻沒有足夠的休息,休閒時間,對於身心健康會有負面影響,也會減損你對這個行業的熱忱,而過勞經常會讓效率降低,回到家往往只想睡覺,要想再進修些什麼東西,除非你是善用時間的高手,否則不容易。相對在比較輕鬆的小醫院,你能夠保有的個人空間會多很多,也會比較有時間讀書或思考。這件事情的重要性,比他表面上看起來要重要得多,也是為何醫學中心不見得是最好的原因。如果你是比較需要多一些自己的時間的人,醫學中心可能不是好選擇。

再說,署立醫院的主治醫師其實也是同樣那幾家醫學中心訓練出來的,實力並不會比較差,而就住院醫師需要訓練的重點部份,其實是基本常見疾病,這些社區常見疾病小醫院的醫師其實看得比較多,經驗也比較豐富,不會看輸醫學中心,可以教你的經驗也絕對不會少。他們可以教我們的東西其實已經夠我們學了。以我自己來說,在某些基本常見疾病上,我在署立醫院學到的,比在醫學中心多很多,而且署立醫院的主治醫師也比較有空教我,有事我也都敢直接call他們,倒不見得比較差,而一些比較困難的病將來次專科還是會去醫學中心,其實還是會學到。

至於值班就是最大差異,醫學中心常是你在哪一科訓練就是值哪一科 (有幾家不是),署立醫院的值班就是大內科,全部混合。你上一個病人是腸胃出血,下一個可能是中風,再下一個可能是敗血症,病人型態多樣化而且會混合,所以不會有醫學中心常整個月一直在看同一類型病人的缺點。一直看同科的缺點就是思考會受限,遇到狀況都會先想本科的病,不小心就會忽略其他,但署立醫院的大內科值班,就是逼著你每個病人都得做全套的鑑別診斷,這個過程看似沒有優點,我覺得其實是非常寶貴的訓練,實務經驗會在短時間內快速成長,這是醫學中心不能提供的。

另外就是在署立醫院因為整個團隊只有你跟主治醫師,所以很多事情溝通起來很容易,很多醫療決策做起來也容易,而很多時候我們可以被充分授權自己做一些決定,不用到處徵詢長官意見,這是很好的訓練。值班的時候你就負責半個內科,覺得該怎麼處置就可以照自己意思來,不用事事求人。該做什麼procedure只要你會做都可以做,沒有什麼限制。抗生素沒有太多管制,只要你在書上讀到,認為病情需要,就可以開立,所以這些藥物的使用經驗比起在醫學中心會比較豐富,而且很多用藥是你可以自己決定。在很多人看會覺得壓力很大,但我覺得是很好的訓練,不然你每次都by order,很難訓練獨立的思考,也很難訓練出膽識。

其實最理想的方式,就是在醫學中心學新知識和重症,然後到署立醫院多 practice,兩者互相搭配我覺得是很好的組合,偏廢任何一者,都無法習得醫療的全貌,至於選工作時要如何取捨,那就看個人了。就我個人而言,我覺得工作至今讓我成長最多,也最懷念的地方,還是署立豐原醫院,一個很多人沒聽過或不會想去,但是卻惠我良多的地方。每次不會看X光片,路上就攔截胸腔科江醫師,不會看腹部CT,路上就攔截黃醫師。不會看EKG,我就攔截廖主任、程醫師,或是王醫師。不會看腦部的片子或神經疾病,半路就攔截陸主任、黃醫師,或是洪主任。忙碌之餘大家還是會停下來教導我們,也不會不耐煩。在某醫學中心我想大概沒人敢每次遇到不會看的,就在路上攔截主治醫師問吧,打電話去問問題有的還酸一頓叫你回去讀書。人情味是小醫院一個很好的地方,在教師節的今天,我想跟豐原內科的樊主任,還有教導過我的每位主治醫師,說聲謝謝。
09/28/2010
對於資深的醫師來說,這個名字並不陌生,但對於經驗尚不夠的住院醫師來說,急性的缺血性腸道疾病 (ischemic bowel),絕對是夜間值班時的一大夢魘。這是供應腸道的血液循環發生問題,導致腸子缺血、壞死,接著合併嚴重感染,亦會造成臟器穿孔的致命疾病,可以由血栓、腸阻塞、或原因造成,在一些上了年紀的病患,往往是無預警突然發生,早期又沒有特異的症狀,和一般腸胃不適無異,但短短的幾個小時內,就奪走患者的性命。病患可以只是早上抱怨肚子脹氣,到下午就發生敗血症、休克,接著進入多重器官衰竭,甚至不到一天內死亡。剛好這幾天,同學在說他遇到了一個,幸虧即時診斷撿回一命。回想起來,我自己在值班的時候,也遇見過幾次。

其中我印象最深的一次,病患原先是因為和腸胃無關的問題,住到加護病房,原本狀況已經穩定,準備轉回普通病房,卻在某天早上,有消化不良嘔吐的情況,後來呼吸漸漸變得急促。經過初步的處置後,發現抽痰可發現類似嘔吐物,所以最合理的懷疑,當然是常見因嗆到造成的吸入性肺炎。當時因為病患喘不過來、缺氧、呼吸衰竭,於是被行氣管內插管,同時也用藥治療他的肺炎。接著,患者的血壓等各種生命徵象開始不穩定,敗血症(sepsis)的症狀逐一浮現,這對於比較嚴重的肺炎,也是常見會併發的現象,於是當時的醫師,就立刻根據敗血症的治療指引給予積極處置,血壓終於穩住。

到了下午的時候,病患開始出現腹脹、食物無法消化的情況。在因為感染引發的敗血症發生的時候,的確也常見消化變差的情況,會有所謂的 septic ileus,這算很常見的現象,於是值班醫師給予鼻胃管引流,讓病人空腹,並且給予靜脈點滴營養,這也是很標準的處置。在積極的治療下,患者的生命徵象還維持得不錯,但是到了即將入夜的時候,腹脹的情況益發嚴重,並且腹部開始變硬,疑似出現腹膜炎的徵象。當時機警的值班醫師立刻就想到有臟器穿孔的可能,馬上幫病人急照了坐姿的胸部X光片,用來觀察臟器穿孔時可能產生的腹腔內游離氣體(free air),但是並沒有看到任何臟器穿孔的證據。跟家屬討論後,決定幫病患安排腹部電腦斷層(CT scan)進一步檢查,但是,此時病患的呼吸和各種生命徵象,開始變得不穩定,需要使用100%高濃度氧氣維持,在這樣不穩定的狀況下,根本無法外出檢查,於是檢查被迫暫緩。入夜後我接班,交班時被告知需要特別關注這位患者,於是我接班後就去查看了這位病人。使用最大劑量的升血壓藥物和強心藥物,氧氣又調整到最高濃度,情況果真不很樂觀,但眼看能做的事情,似乎上一班的醫師已經做得差不多了,於是我又去巡視其他病患。

沒有多久,護理人員就告知我,該名病患腹脹的情況又更加嚴重,且沒有任何排便。我看了一下病患,肚子脹大像是吹飽的氣球,表皮也因為撐得很緊被拉到很平滑,開始出現反光。聽診器一放上去我就暗叫不妙,因為並沒有聽到腸蠕動的聲音。叩診發現整個腹部都是脹氣,而壓起來則是非常得硬。雖然病患的敗血性休克有可能是肺炎導致,但是看X光片,或許嚴重度不足以致此,腹部本身應該還有問題。在病患狀況不穩不適宜外出檢查的情況下,我推來了超音波機器。探頭一放上病患的肚子,只見一片亮光,沒有任何訊號。我查看了幾個主要器官的位置,畫面全都是一片亮光。機器沒有壞,超音波沒有辦法穿透空氣,所以遇到空氣會出現亮光,而整個畫面都是這樣的狀況,就是告訴我們他的腸子真的脹得很誇張,導致超音波被空氣阻絕(gas block),所以看不到影像了。我繼續移動探頭找尋還可以看到的地方,發現膽囊沒有問題,所以至少他不是膽囊炎,接著,沒有看到腹水,所以脹大應該都是氣造成,也不像內出血在腹腔堆積。接著,我看到腸子的一角了....一動也不動的腸子...

要命!這八成是 ischemic bowel!這個致命的診斷浮現在我腦海,之前雖然有懷疑,但是症狀還不明顯,但到了這時候應該八九不離十了。可是確定診斷的方式,卻需要去做腹部電腦斷層,而且治療的方式是需要手術切除壞死的腸子,但是沒有做任何確定的檢查,除非有很明確的證據,也不可以貿然讓病人去開刀。萬一他並不是這個病,是可能因此枉死在手術台上。所以確定診斷是絕對必要的事情,而外科醫師也需要電腦斷層作為手術的參考。正好這時病患的血氧濃度稍微改善了,於是我計畫冒險送病人去檢查,同時我徵詢了資深學長的意見。

「如果是我,我可能不會送他出去檢查」,學長的建議簡短而有力。學長的一席話,我害怕了。「病人的狀況不適合出去檢查,所以沒有去檢查沒有人會怪你,但是你要是出去在路上病人出事情,那這樣這個責任...」,沒錯啊!如果是這樣責任就歸我了。雖然一切出發點是為了病人好,但是若真的出事,這樣的解釋,家屬豈會領情?雖然醫療上每件事情,本來都只有有限的成功率,但是不管怎麼解釋,家屬內心的期待總是 100%,一旦結果不如預期,明明沒有疏失,還是會馬上扣你「醫療疏失」的大帽子。這樣的大環境,就使得原先一心為病人著想的醫師,改為選擇能夠保護自己,卻對病人沒有幫助的「防禦性醫療」。這不是台灣獨有的問題,這樣的防禦性醫療在國外也很多,民眾對醫療人員的種種猜忌和不信任,最後反而導致了不值得信任的醫療。如果我沒送病人去檢查,後來延誤了治療,家屬或許會說「都是你們的疏失,延誤了治療的時機」。但如果我冒險送病人去檢查,但是在路上病人出事,那他們可能會說「既然有風險,你就不該讓病人冒險,你應該要有專業判斷啊」。所以,這其實是一局走哪一步,我都會輸的死棋。 這並不誇張,這樣的家屬在台灣比比皆是,我們遇過太多次了。如果大家彼此之間能多一些信任,其實病人得到的治療會好得多,只是這談何容易?

我猶豫了一陣,開始退縮了。這不只是病人冒險,這也是拿我自己的執業生涯來冒險。萬一家屬不講理,那我可能會惹來很多麻煩。我們為病人著想,可是不了解醫療實務的病人家屬,會為我們著想嗎?會肯定我們的努力,還是會用敵視的眼光,來質疑我們的每個處置,把一切不順利都當作我們的疏失?我真的不知道。但是最後,我還是做了一個結論。沒有進一步的診斷,根本就沒有辦法進一步給予有效的治療。送病人去檢查我不知道有多少機會他會在半路發生危險,但是這些危險不會因為不檢查就消失,病人的病情仍在惡化中。如果沒有進一步的治療,我想他是 100% 會死亡。所以,這個險無論如何應該要冒!所以我電洽家屬,解釋了情況,最後徵得他們的同意,所以,我們就一群人浩浩蕩蕩,用小跑步的方式,一邊點滴給病人吊著升壓劑,一邊幫病人擠著氧氣,一邊推著病床衝到急診的電腦斷層室。

雖然放射科的值班醫師說,他要等一下才能夠幫我看片子,但是不會錯的,幸好我的決定沒有錯,這真的是很嚴重的腸缺血,這位病患的片子非常典型,雖然照好的 CT 影像還沒經過完整重組,仍然一眼就能認出,因為簡直長得和教科書上的一模一樣!(事後我拿這張片子跟實習醫師做了教學)

沒有多久,外科值班醫師就接到我們緊急會診的電話了,隨後放射科值班醫師也回電確認了我們的診斷,確實是腸缺血,沒有穿孔,但是有多處壞死。雖然,我們已經盡了最大的努力,但是因為從血管供應的上游源頭,很高的地方就缺血了,所以下游壞死的範圍相當大,手術可能沒有辦法成功切除了... 氣氛非常凝重,儘管機會渺茫,但家屬做出了還是放手一搏的決定,請外科幫病患開刀。外科值班醫師們也真的是情義相挺,即使白天已經上班一天,晚上又整夜沒睡,已經連開了好幾台急診刀,一接到電話還是義不容辭,在下刀後馬上趕到,於是準備好之後,病患就被送到了開刀房。在這裡要向外科值班的學長致敬,雖然我自己也是整夜沒睡已經連續工作超過18小時,但比起來外科的學長累多了! 所以我們也可以知道,為什麼這些和人命息息相關的內外科,卻漸漸沒有人願意走。我們真的不能說年輕一輩醫學生,愛錢不愛扛責任都選小科,實在是國內醫療產業這樣的勞動環境,長期存在付出和收穫不成比例的狀況,越累風險越高的科,你賺得反而少,超時工作之外,醫療糾紛還更多,這樣這些攸關人命的科別當然招不到人,而結果就是因為人力不足,剩下僅存的人要負擔的工作更多,更加過勞,所以就更沒有人願意來了,這是很難打破的惡性循環。

病人還在等開刀的時候,我的下班時間到了,於是交班給下一位醫師。隔日回去上班時,得知因為壞死範圍太大無法手術切除,所以最後腹部傷口直接縫合沒有進行腸切除,雖然經過內外科合力搶救,病人仍然在同日下午往生。

在醫療上,很多時候,你做了對的事情,卻沒辦法得到想要的結果,但只要這樣對的事情,有機會幫助到一部分的病人,那我們就應該繼續做下去。如果下一次,我又愈到了需要冒險做決定的狀況,我想,我還是會很猶豫。真希望人與人之間,可以有不用彼此猜忌的一天,那這樣醫療人員就可以屏除一切雜念,不再綁手綁腳,而只做對病人最好的決定。不過,要怎麼做,才會有這一天呢?
09/22/2010
終於還是放棄自己寫的 blog 系統,搬到 blogger 了
在大學時代,我一直都使用BBS做為對外發布消息的窗口。Blog 開始流行之後,我也跟大家一樣開始用了無名小站,不過隨著無名小站開始發生一些事情,大家紛紛出走,我也因為不認同該公司的經營理念所以決定搬遷,當時正好想學 php,於是在 2007 年時,就自己動手寫了一個 blog 系統,當作範例練習。
程式碼現在在網路上還找得到:丁丁個人網頁平台 (Ding Ding Web System)http://www.openfoundry.org/of/projects/878歸類在「系統開發日誌」下的文章就是那時候一邊開發系統一邊寫的,雖然我已經換用blogger,還是把這些文章留著紀念。
後來因為開始工作,實在太忙,很少有空寫程式,當然也沒有空去維護這些尚未完成的php程式碼,又因為經常受到Spammer攻擊,最後就決定讓這個使用了三年的自製 blog 系統走入歷史。
大家在轉移 blog 的時候,最大的問題就是,如何保留舊文章?幸虧坊間有許多熱心的作者製作轉移工具,而主要 blog 品牌大多有匯入對手 blog 的功能。不過,我是使用自己寫的系統,自己的資料庫格式,那要怎麼轉移?我研究一兩小時的 Google Blogger API 可是覺得這不是我要的東西,最後找到了由大鳥(大貓?)網友製作的工具 Blogtrans。當然,這個工具只有提供匯入無名小站和 Pixnet 到 Blogger 的功能,但是...他有提供程式碼,而且還剛好是我會寫的 python 程式!在這裡要特別感謝這位大貓網友,我取了他的程式碼稍做修改之後 (其實實驗了好幾個小時),從我自己的資料庫讀出資料用程式轉檔,終於順利把所有舊文章,包含文章分類、留言、和張貼日期,全部成功匯入到 Google Blogger 了。
總之,從現在開始,我會改用 Google blogger 來寫 blog。如果有人在看這個 blog 的話,請改用新的網址 http://pcmanx.blogspot.com/

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